Отёк лёгких

Отёк лёгких - одно из самых тяжелых, нередко смертельных осложнений ряда заболеваний, связанное с избыточным пропотеванием тканевой жидкости на поверхность диффузной альвеолярно-капиллярной мембраны лёгких. Другими словами, это угрожающее жизни состояние, при котором накопление жидкости в альвеолах (воздушных мешочках) легких приводит к затруднению внешнего дыхания и нарушению газообмена в легких:

Как понять, что у больного отек лёгких

• одышка вплоть до удушья, шумное "клокочущее" дыхание, сменяющееся ослабленным, частым и поверхностным;

• ортопноэ (дискомфорт при дыхании в горизонтальном положении, вынуждающий больного принять положение сидя с опущенными вниз ногами);

• кашель (сначала сухой, затем с пенистой мокротой, нередко окрашенной в розовый цвет), в далеко зашедших случаях - выделение изо рта и носа пены;

• бледность кожных покровов, акроцианоз (синюшная окраска конечностей), гипергидроз (чрезмерное потоотделение, потливость), возбуждение, чувство страха смерти;

• сердце может биться слабо и неритмично (это может свидетельствовать об аритмии или инфаркте миокарда).

Как помочь больному

1. Вызвать скорую.

2. Помочь больному принять положение сидя со спущенными вниз ногами. Ни в коем случае не укладывать больного с возвышенным головным концом - может наступить ухудшение состояния и смерть. Это поможет облегчить экскурсию грудной клетки, увеличит эффективность дыхания.

3. Расстегнуть стесняющую одежду (ворот, ремень, пояс). Обеспечить приток свежего воздуха. Два этих шага помогут уменьшить гипоксию мозга и сердечной мышцы.

4. Для уменьшения притока крови к правому предсердию и легким наложить жгуты на конечности с последующим поочерёдным расслаблением через 20 минут.

5. Определиться, не связан ли отек легких со случившимся инфарктом миокарда. Об инфаркте может свидетельствовать боль за грудиной, отдающая в левую руку и лопатку. В этом случае необходимо дать нитроглицерин (1-2 шарика) под язык - для улучшения кровоснабжения миокарда (сердечной мышцы).

---

Дальше для врачей

Наиболее частые причины отёка лёгких:

► гипертонический криз (ГК)

► инфаркт миокарда (ИМ)

► островозникшие тахиаритмии

► пороки сердца (митральные и аортальные)

► тяжёлые миокардиты

► кардиомиопатии

► ТЭЛА (тромбоэмболия лёгочной артерии)

Кардиогенный отёк лёгких характеризуется быстро развивающимся снижением насосной функции левого желудочка или его наполнения кровью, как результат - острым венозным застоем и накопление жидкости в лёгких. Сам отек может быть интерстициальным (сердечная астма) и альвеолярным (с развёрнутой клинической картиной).

По классификации Killip, у больных с острым ИМ выделяют следующие стадии острой сердечной недостаточности (ОСН):

Стадия 1: нет хрипов в лёгких, отсутствует 3 тон.

Стадия 2: наличие в лёгких хрипов, занимающих менее 50% лёгочных полей, или 3 тон.

Стадия 3: наличие в лёгких хрипов, занимающих более 50% лёгочных полей.

Стадия 4: КШ (кардиогенный шок).

Первая помощь в зависимости от причины и симптоматики

С большой вероятностью могут понадобится нитроглицерин 0,0005, лазикс, 1% р-р морфина, нитраты, этиловый спирт, антифомсилан, 1% р-р допамина, гепарин, дексаметазон, физиологический р-р, 5% р-р глюкозы. Точно понадобятся шприцы и капельницы, жгуты, аппарат ЭКГ, тонометр, фонэндоскоп.

Аускультация легких и сердца. В легких выслушиваются влажные хрипы, в начальной стадии мелкопузырчатые, определяемые в нижних отделах, при развёрнутой клинической картине - разнообразные над всей областью лёгких, выслушиваемые в том числе и на расстоянии ("клокочущее" дыхание). При набухании слизистой оболочки мелких бронхов могут присоединяться сухие
хрипы.

Сердце: обычно имеет место тахикардия, тоны сердца приглушены, возможен протодиастолический ритм галопа (за счёт патологического 3 тона) - диастолический ритм галопа, при котором экстратон определяется в начале диастолы; обусловлен неодновременным захлопыванием клапанов аорты и легочного ствола, акцент 2 тона над лёгочной артерией. АД может быть
повышенным, нормальным или пониженным.

Измерение АД. Если систолическое не менее 100 мм рт. ст., сублингвально нитроглицерина 0,0005 1-2 таблетки или 0,4 мг нитроглицерина в ингаляции (2 вдоха). Подойдут нитроминт 1-2 дозы или изокет-спрей 1-2 дозы, или нитросорбит 10 мг.

Нитраты в/в капельно вводят при систолическом АД выше 90-100 мм рт. ст.: р-р изокета - 10-20 мл или 0,1% р-р перлингалита - 10-20 мл на 200 мл изотонического р-ра хлорида натрия с начальной скоростью 10 мкг/мин с постепенным увеличением на 10 мкг/мин каждые 3-5 мин до достижения эффекта под контролем АД - не допускается его падение ниже 90 мм рт. ст. (при разведении 1 ампулы - 10 мл 0,1% р-ра изокета или перлингалита в 200 мл изотонического р-ра хлорида натрия в 1 капле содержится 2,5 мкг препарата).

Актуальны ингаляция паров этилового спирта или антифомсилана и пеногашение. Увлажненный кислород целесообразно пропустить через 70% спирт и дать через носовой катетер или дыхательную маску.

Наркотические анальгетики (в/в морфин 1% - 1 мл дробно по 0,2-0,5 мл, промедол 2% - 1 мл) показаны при возбуждении больного и при инфаркте миокарда. Не показаны при угнетении дыхательного центра (морфин обладает выраженным угнетающим дыхательный центр эффектом), при ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь лёгких), нарушениях мозгового кровообращения, отёке мозга.

Показаны фуросемид (лазикс) в/в струйно в дозе 40-80-120 мг и более в зависимости от тяжести состояния и ответа на проводимую терапию. При сочетании отека легких и отека мозга вводится лазикс, дозировка должна быть выше. Имеются данные, что в/в инфузия фуросемида со скоростью 5-40 мг в час более эффективна, чем повторное болюсное введение сверхвысоких доз.

При развитии отёка лёгких при гипертоническом кризе (ГК) полезно дополнительное введение эналаприла 0,5-1 мл (0,625-1,25 мг) в/в струйно.

Нитропруссид натрия 0,1-2 мкг/кг/мин (50 мг препарата разводят в 200-400 мл 5% р-ра глюкозы) особенно показан при резистентной гипертонии.

При сохранении признака отёка на фоне стабилизации гемодинамики с целью уменьшения каппилярно-альвеолярной проницаемости возможно в/в введение глюкокортикоидов - преднизолон 30-90 мг, дексаметазон 4-12 мг.

Бронходилататоры (теофиллин) в целом не показаны для лечения отёка лёгких (дают аритмогенный эффект). Единственная ситуация, когда допускается их применение в уменьшенных дозах (2,4% р-р эуфиллина 5 мл в/в медленно) - развитие вторичного бронхоспазма с присоединением сухих
хрипов. С этой же целью могут быть использованы ингаляционные бетта2-агонисты.

Если, несмотря на проводимую оксигенотерапию 100% кислородом со скоростью 8-10 л/мин через маску и адекватное использование бронходилататоров, напряжение кислорода остаётся 60 мм рт. ст. и ниже, показан перевод на искусственную вентиляцию лёгких (ИВЛ).

При отсутствии современных вазодилататоров возможно применение 5% пентамина по 0,5-1 мл в/в медленно под строгим контролем АД либо 2,5% р-ра бензогексония по 1-2 мл в/в медленно на 20 мл изотонического раствора.

В исключительных случаях, когда невозможно проведение эффективное терапии, допустимо кровопускание в объёме 300-500 мл.

Введение сердечных гликозидов (дигоксин 1 мл - 0,25 мг в/в струйно) оправдано лишь на фоне тахиформы фибрилляции предсердий.

При отёке лёгких на фоне низкого АД обязательным компонентом терапии является в/в капельное введение негликозидных инотропных средств и вазопрессоров:

► добутамин 2,5-15 мкг/кг/мин (выпускается во флаконах по 250 мг);

► и/или допамин (дофамин) 2,5-20 мкг/кг/мин (при разведении 5 ампул, или 25 мл, 0,5% р-ра отечественного дофамина в 1 капле содержится 27,8 мкг активного вещ-ва);

► при тяжёлой гипотонии - 0,2% р-р норадреналина 1-2 мл на 400 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно со скоростью 0,5-16 мкг/мин.;

► параллельное введение нитратов допустимо лишь после возрастания уровня АД выше 90 мм рт. ст.;

► дополнительно могут быть использованы глюкокортикоиды - преднизолон 60-90 мг в/в струйно, дексаметазон 4-2 мг.